Beihilfe: Die Direktabrechnung kommt!

Nachfolgend werden die bisher bekannten Informationen zur Direktabrechnung kurz dargestellt: Rechtsgrundlage für die Direktabrechnung zwischen Beihilfestellen und den zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) ist der neu eingeführte § 51a BBhV. Daneben existiert eine Rahmenvereinbarung zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Bundesinnenministerium (BMI). Wichtig ist, dass die Direktabrechnung nur auf schriftlichen Antrag vollzogen wird. Es wird also niemand gezwungen, dieses Abrechnungsmodell zu nutzen.

Die Direktabrechnung ändert nichts an den grundsätzlichen Rechtsbeziehungen. Es werden lediglich die Zahlungsströme umgelenkt, sodass der Beihilfeberechtigte erst gar nicht in Vorkasse treten muss. Es gibt jedoch keinen Schuldbetritt oder eine Schuldübernahme. Gemäß § 51a Absatz 2 S. 2  BBhV muss die Festsetzungsstellen aber die abrechnungsrelevante Klärungen mit dem Krankenhaus durchführen. Unstimmigkeiten oder Fehler in der Rechnung sollen somit vor der Beihilfebescheidung  zwischen Krankenhaus und Festsetzungsstelle abgeklärt werden.

Sollte keine Einigung herbeigeführt werden können, wird der Beihilfebescheid trotzdem erstellt. Weiter bestehende Ungereimtheiten muss der Patient selbst mit dem Krankenhaus, gegebenenfalls durch einen Rechtsstreit, klären.

Wie bereits beschrieben, dürfen nur Krankenhäuser mit einer Zulassung nach § 108 SGB V direkt abrechnen. Hierbei ist weiterhin zu beachten, dass nur Kliniken, die der Rahmenvereinbarung zwischen der DKG und dem BMI beigetreten sind, an der Direktabrechnung teilnehmen. Den Beihilfeberechtigten raten wir deshalb, wenn möglich, vor dem Krankenhausaufenthalts nachzufragen, ob dies der Fall ist.  Der Leistungsumfang der Direktabrechnung erfasst unter anderem alle beihilfefähigen Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen für gesonderte Unterkunft.

Das Abrechnungsverfahren umfasst derzeit drei Teilschritte:

1. Aufnahmeverfahren im Krankenhaus,
2. Übermittlung der Rechnung und anderer Unterlagen durch das Krankenhaus an die Festsetzungsstelle und
3. Beihilfezahlung unmittelbar an das Krankenhaus.

Zu 1. Mit dem schriftlichen Antrag zur Direktabrechnung wird das Verfahren vom Beihilfeberechtigten ausgelöst. Der hierzu erforderliche Antrag ist in der Anlage 16 zu § 51a BBhV zu finden und kann hier im internen Bereich der DBwV-Webseite heruntergeladen werden. In der Praxis sollen aber die teilnehmenden Krankenhäuser das Antragsformular bereitstellen.

Zu 2. Die Klinik übermittelt den „normalen“ Antrag auf Beihilfe und auf Direktabrechnung (zusätzlicher Antrag), die Aufnahmeanzeige sowie die Rechnung einschließlich der Entlassungsanzeige und eventuell sonstige Unterlagen der Festsetzungsstelle. Bei einer Zwischenrechnung entfällt die Entlassungsanzeige.

Zu 3. Die Festsetzungsstelle überweist fristgerecht die festgesetzte Beihilfe an das Krankenhaus. Ergeben sich anschließend Fragen, können diese von der Festsetzungsstelle oder der von ihr beauftragten Stelle unmittelbar mit dem Krankenhaus geklärt werden (s.o.). Die beihilfeberechtigte Person erhält zeitgleich von der  Beihilfestelle einen Bescheid über die gezahlte Beihilfe an das Krankenhaus.