Die neue Fiktionsregelung bei der Beihilfebearbeitung: mehr Fluch als Segen?

Zum 15.01.2026 ist eine – befristete – Neuregelung in Kraft getreten, die dazu führen soll, dass Beihilfeberechtigte nicht mehr unangemessen lange auf die Erstattung ihrer eingereichten Rechnungen warten müssen und diese innerhalb der vorgegebenen Zahlungsziele begleichen können, ohne wochen- oder gar monatelang mit höheren Beträgen in Vorkasse treten zu müssen. Bei näherer juristischer Betrachtung weist sich die aktuelle Formulierung jedoch als nicht so nachhaltig heraus, wie der DBwV sich dies vorgestellt hat.

Regelungsgegenstand ist eine in § 80a Abs. 1 des Bundesbeamtengesetzes (BBG) eingeführte Fiktionsregelung. Danach gilt eine beantragte Aufwendung als erstattungsfähig, wenn die für die Gewährung der Beihilfe zuständige Stelle nicht innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Beihilfeantrags über den Antrag entschieden hat. Eine Erstattungsfähigkeit kommt u.a. nicht in Betracht, wenn kein Anspruch auf Erstattung der beantragten Aufwendung bestanden hätte und die beihilfeberechtigte Person dies wusste oder infolge grober Außerachtlassung der gebotenen Sorgfalt nicht wusste.

Bis hierhin war die Fiktionsregelung ein beachtlicher Erfolg des DBwV für die Beihilfeberechtigten und entsprach dem vom BMI erstellten Gesetzentwurf: Es sollten diejenigen Beihilfeberechtigten in den Genuss der Fiktion kommen, deren Aufwendungen tatsächlich entstanden sind und die im guten Glauben auf die Erstattungsfähigkeit derselben die Erstattung beantragt haben.

Andererseits sollte die Fiktionsregelung ein Anreiz für die Verwaltung sein, die eingehenden Anträge möglichst umgehend zu bearbeiten, um eine Fiktion gar nicht erst eintreten zu lassen.

Schließlich sollte dem mehrfach im Koalitionsvertrag für die 21. Legislaturperiode verankerten Gedanken, dass überlange Verfahrensdauern nicht zu Lasten der Antragstellenden gehen dürfen, Rechnung getragen werden.

Einigen Abgeordneten des Innenausschusses ging diese Regelung jedoch zu weit. Sie setzten kurz vor der finalen Abstimmung im Bundestag am 4. Dezember 2025 die Aufnahme einer weiteren Bestimmung (§ 80a Abs. 1 Satz 3 BBG) durch, auf die der DBwV keinen Einfluss mehr nehmen konnte:

„Soweit beantragte Aufwendungen als erstattungsfähig gelten, soll die zuständige Stelle den Festsetzungsbescheid innerhalb von zwei Jahren ab Bekanntgabe überprüfen. Bei Überzahlungen widerruft sie den Bescheid mit Wirkung für die Vergangenheit….“

Diese Regelung ist hinsichtlich ihrer ursprünglichen Zielsetzung gleich mehrfach kontraproduktiv:

1. Durch die Verpflichtung der Verwaltung zur Überprüfung aller Bescheide mit Fiktionswirkung und zur Rückforderung bei Überzahlungen entfällt der Druck zu einer zügigen Bescheidung. Für die Verwaltung hat das Eintreten der Fiktion keinerlei negative Folgen; durch die Pflicht zur Überprüfung wird der Verwaltung vielmehr eine „Fristverlängerung durch die Hintertür“ gewährt.

2. Es wird der Grundsatz, dass überlange Verfahrensdauern nicht zu Lasten der Antragstellenden gehen dürfen, in erheblichem Maße verletzt. Das Risiko einer fehlerhaften Bescheidung durch die Fiktionswirkung wird einseitig auf die Beihilfeberechtigten abgewälzt, und zwar ausdrücklich auch auf diejenigen, die nicht wussten, dass ein Anspruch auf Erstattung der beantragten Aufwendung nicht bestand. Dies mögen folgende Beispiele verdeutlichen: 

   Beispiel 1:

   Ein 83-jähriger pflegebedürftiger Krebspatient erhält seit geraumer Zeit ein Präparat eines namhaften Pharmakonzerns verordnet, welches von der Beihilfestelle bisher erstattet wurde. Die Kosten belaufen sich auf 2.000 Euro monatlich. Aufgrund des inzwischen ausgelaufenen Patentschutzes greift die sogenannte Festbetragsregelung, mit welcher nur noch die Kosten für ein am Markt erhältliches Generikum mit identischem Wirkstoff erstattungsfähig sind, in diesem Fall 250 Euro monatlich. Der Beihilfeberechtigte hat keinerlei Kenntnis vom Wegfall des Patentschutzes und bezieht weiterhin das Originalpräparat für 2.000 Euro, welches er auch bezahlt. Aufgrund der kraft Gesetzes eintretenden Fiktionswirkung werden ihm zunächst die vollen Kosten von 2.000 Euro monatlich erstattet. Kurz vor Ablauf der Zweijahresfrist überprüft die Beihilfestelle die bisherigen Bescheide mit Fiktionswirkung und stellt für einen Zeitraum von 20 Monaten eine Überzahlung von monatlich 1.750 Euro mithin also 35.000 Euro fest, die sie von dem Betroffenen zurückfordert.

   Beispiel 2:

   Ein Beihilfeberechtigter wird bei einem Unfall lebensbedrohlich verletzt, muss mehrfach notoperiert werden und sich später mehrerer Folgeoperationen unterziehen. Die mehrmonatigen Krankenhausaufenthalte in unterschiedlichen Kliniken und die diversen ärztlichen Leistungen unterschiedlicher Disziplinen rechnen die Leistungserbringer zeitnah ab, die Rechnungen werden durch die Ehefrau bei der Beihilfestelle eingereicht und nach vier Wochen aufgrund der Fiktionswirkung erstattet und bezahlt. Insgesamt sind Kosten in Höhe von rund 150.000 Euro entstanden. Erst nach Ende der Heilbehandlung überprüft die Beihilfestelle die Bescheide mit Fiktionswirkung und stellt fest, dass sowohl einige Kliniken als auch einzelne Ärzte im Gesamtumfang von rund 45.000 Euro zu ihren Gunsten falsch abgerechnet haben. Die Beihilfestelle fordert diesen Betrag von dem Beihilfeberechtigten zurück. 

   In beiden Fällen geht die überlange Verfahrensdauer zu Lasten der Beihilfeempfänger. Das Verfahren ist nämlich tatsächlich erst mit der Überprüfung des Bescheides mit Fiktionswirkung abgeschlossen. Hätte die Verwaltung die eingereichten Aufwendungen innerhalb von vier Wochen geprüft und beanstandet, hätten die Betroffenen hierauf zweckmäßig reagieren können, in dem der Beihilfeberechtigte im ersten Fall sich statt des Originals ein Generikum hätte verordnen lassen und der Beihilfeberechtigte im zweiten Fall die von der Beihilfestelle beanstandeten Rechnungen gegenüber den jeweiligen Leistungserbringern entsprechend hätte kürzen können.

3. Die Rückforderungsverpflichtung unterscheidet nicht danach, ob der Antragsteller wusste oder nicht wusste, dass ein Anspruch auf Erstattung nicht bestand, sodass nunmehr auch gutgläubige Beihilfeberechtigte mit erheblichen Rückforderungen konfrontiert werden können.

4. Obwohl die Koalitionsparteien sich dem Bürokratieabbau verschrieben und als eine Maßnahme hierzu grundsätzliche Genehmigungsfiktionen vereinbart haben, ist die hier verankerte Genehmigungsfiktion nur bis zum 31.12.2029 befristet!

Fazit

Der zunächst gute Ansatz einer echten Genehmigungsfiktion ist durch die nachträgliche Anordnung der Überprüfung im Kern entwertet worden. De facto handelt es sich lediglich um eine 100%ige Vorschusszahlung, bei der das Damoklesschwert der Rückforderung über den Beihilfeberechtigten schwebt. Da die „Genehmigungsfiktion“ kraft Gesetzes eintritt, können die Betroffenen diese nicht einmal verhindern! 

Daher lehnt der DBwV die Einführung des § 80a Absatz 1 Satz 3 BBG ab und fordert die Streichung dieses Zusatzes.

Was können Beihilfeberechtigte tun?

Die Möglichkeiten der Betroffenen sind begrenzt, zumal die Genehmigungsfiktion des § 80a BBG kraft Gesetzes eintritt, wenn der Beihilfeantrag vier Wochen nach Eingang noch nicht bearbeitet wurde. Dennoch sollten Sie folgendes tun:

• Nutzen Sie zur Beantragung die Beihilfe App. Dies vermeidet unnötige Postlaufzeiten und ermöglicht u.a. bei Rezepten eine automatisierte und kurzfristige Bearbeitung.

• Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker bei der Verordnung insbesondere hochpreisiger Medikamente, ob inzwischen ein Generikum erhältlich ist.

• Prüfen Sie, soweit Ihnen dies möglich ist, eingehende Rechnungen von Krankenhäusern, Ärzten und sonstigen Leistungserbringern. Beanstanden Sie Rechnungen bei Unstimmigkeiten, lassen sich diese erläutern und kürzen Sie ggf. die Rechnungen entsprechend.

Der DBwV setzt sich nach Kräften für eine zielführende Korrektur des § 80a BBG ein.

Weitere Informationen gibt es vom Bundesverwaltungsamt.